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提到脑出血，大家首先想到的可能就是多见于老年人的高血压脑出血，其实除了高血压脑出血，常见的自发性脑出血还有一些其它常见类型，比如动静脉畸形导致的脑出血、动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血，以及老年人的慢性硬膜下血肿。下面我与大家一一介绍。
高血压脑出血 ，顾名思义，由于高血压造成的脑出血，其实高血压脑出血不是一日之功，首先人的脑血管随着年龄会发生粥样硬化，尤其当合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素时，加上人的脑血管较全身其它血管管壁要薄，由于情绪、天气、便秘、屏气等动作导致血压突升，从而引发硬化的血管发生破裂。最常见的破裂血管是起源于颅底大血管的穿通支，主要供应人的基底节、丘脑、桥脑等部位，因此，高血压脑出血最常见于基底节区（图1）、丘脑、桥脑（图2）等部位，也可见于小脑、大脑皮层、脑室等。由于出血部位深在，且位于人脑的重要功能区，因此高血压脑出血有着极高的致死率和致残率，而且手术效果不佳。所以， 预防比治疗显得更为重要 ，随着高血压、糖尿病、高脂血症的逐渐低龄化，高血压脑出血也不再是老年人的专利，中青年的高血压脑出血也不算罕见了。如果发现高血压、高血脂及高血糖一定要及时治疗，防患于未然。
而另外一种脑出血—— 动静脉畸形造成的脑出血 则更多见于青年人。 顾名思义，所谓畸形是指脑血管的先天发育异常，准确的说是脑内的一团相互缠绕的管径大小不同的异常血管团，加上供血动脉和引流静脉构成，简称AVM（图3，图4）。AVM的供血动脉和引流静脉之间无毛细血管而直接沟通形成数量不等的窦道，血液由供血动脉流入畸形血管团，通过窦道直入静脉，由于缺乏毛细血管结构，血管壁发育不完善，加上长期血流冲击，易在畸形图案内部出现微小动脉瘤，造成出血，AVM的出血常见于大脑皮层，也可以见于脑室旁、侧裂等部位，除了出血，AVM患者还可能以癫痫或头疼做为首发症状，对于不合并高血压的年轻人的脑出血一定要警惕AVM。AVM的治疗方法主要有手术切除和介入栓塞治疗，具体哪种方法需要医生根据AVM的部位、大小、造影结果决定。
前面两种脑出血一般都表现为脑实质内的出血，还有另外一种 更为凶险的脑出血 —— 自发性蛛网膜下腔出血 （图5），是指发生于蛛网膜下腔的自发出血，这种出血多数都是由于大脑动脉的动脉瘤（图6）破裂造成，动脉瘤一般发生于人脑的大血管，这些大血管进入颅内后先走形于脑底部的蛛网膜下腔内，与颅外血管比较，脑血管中膜层和外膜缺乏弹力纤维，中层肌纤维少、外膜薄、内弹力层更加发达隆凸，在蛛网膜下腔内支撑结缔组织少，以及血液动力学改变，均可促使进动脉瘤形成。获得性内弹力层的破坏是囊性脑动脉瘤形成的必要条件，动脉硬化、炎性反应和蛋白水解酶活性增加促使内弹力层退变。高血压并非动脉瘤的主要致病因素，但能促进囊性动脉瘤形成和发展。简单的说，颅内动脉瘤就像 汽车 轮胎的鼓包，这种鼓包一般是由于动脉炎症或长期血流冲击造成。由于动脉瘤壁缺乏完整的血管结构，因此容易破裂出血，由于动脉瘤一般发生于颅内的大血管，因此动脉瘤一旦破裂出血一般都很凶险，死亡率大约25%，幸存者致残率也接近50%，对于典型的蛛网膜下腔出血应高度怀疑颅内动脉瘤，如有条件尽早夹闭或栓塞动脉瘤，杜绝其再次破裂出血是挽救患者的唯一方法。
还有一种常见于老年人的脑出血叫 慢性硬膜下出血 （图7），这种出血一般发展缓慢，多有轻微的外伤史，有的外伤很轻微甚至无法回忆，因此一般只有一半的患者能回忆起有近期的外伤史，比如摔倒、头部磕磕碰碰等。慢性硬膜下血肿多发生于外伤后数周至数月内，老年人多见，与老年人脑萎缩，脑组织相对容易移位有关系，发生隐匿，早期症状表现轻微，比如头痛、精神差等，严重可能有走路不稳或肢体无力，因此，对于有近期外伤史的老年人，一旦出现肢体无力、走路不稳等，一定带老人查个头颅CT来除外慢性硬膜下血肿，慢性硬膜下血肿治疗效果一般较好，多数患者只需要一个简单的钻孔引流就可以治愈。因此，对于慢性硬膜下血肿，应早发现早治疗，预后一般良好。
上面讲到的是脑出血的常见类型，当然，除了高血压、动静脉畸形、动脉瘤、颅脑外伤等原因外，还有其它少见原因引起的脑出血，比如烟雾病、动静脉瘘、海绵状血管畸形、静脉畸形等，因此一旦发现脑出血，需要专业医生根据患者年龄、病史、影像学检查做仔细鉴别，针对不同原因的脑出血采取不同的治疗方案。
文图丨神经外科 姚玉强
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